La conciencia ha sido estudiada desde los anales de la filosofía y de este estudio surge la psicopatología de la conciencia. De hecho, tras 2500 años de disciplina, no parece que exista un consenso en la definición de este constructo.

Descartes hablaba de espíritu, y sus esfuerzos estaban dirigidos a entender qué significaba que un espíritu pudiera decir algo de sí mismo; Block (1995) hablaba de dos tipos de conciencia y Chalmers (1998) asumía que tardaría «un siglo o dos» en resolver esta cuestión.

En la actualidad, se estudia la conciencia psicológica y si existen correlatos neurales con los estados conscientes (Pérez, 2007). Las líneas de investigación no parecen ponerse de acuerdo acerca del objeto de estudio: ¿hay que centrarse en los correlatos de los estados de conciencia o del contenido de la conciencia?

Los trastornos psicopatológicos de la conciencia

Aunque la definición de conciencia no parece clara, lo cierto es que existen trastornos específicos de la conciencia. Bleuler (1857-1939), psiquiatra suizo, definió la conciencia como el conocimiento del conocimiento propio.

De esta manera, la persona con una alteración de conciencia era incapaz de responder de forma adecuada y comprensible a las exigencias del medio, y tampoco a estímulos internos. En base a esta definición, se organizó la psicopatología de la conciencia.

Gastó y Penades (2011, en Santos, Hernángomez y Travillo, 2018) hablaban de cuatro características de la conciencia, especialmente relevante en los trastornos que se presentan a continuación:

• Subjetividad o privacidad de nuestras mentes.
• Existencia de una única conciencia en cada individuo.
• Todo acto va dirigido a un fin.
• Autoconciencia, que es la capacidad de saberse uno mismo y reconocerse como tal.

Los trastornos de la conciencia están organizados en función de aquello que se ve afectado por la alteración. Se toma como referencia el Manual CeDe de Preparación PIR de Psicopatología (2018) para exponerlos.

Trastornos deficitarios de la conciencia: perdidos en un sueño

La psicopatología de la conciencia incluye los trastornos deficitarios de la conducta. Estos se caracterizan por cuadros cerebrales donde la persona presenta dificultades para «despertar», orientarse y responder a estimulación sensorial. Parecen perdidos en el tiempo o en el letargo. Existen tres tipos de alteraciones deficitarias de la conciencia:

• Letargia, somnolencia o sopor: son individuos incapaces de mantener la atención y la alerta aunque se esfuercen en hacerlo. El letargo no es una sensación subjetiva de sueño por haber descansado mal, pero una alteración donde apenas existe estimulación física o verbal.
• Obnubilación: la persona se encuentra en un estado más profundo de distraibilidad y falta de estimulación, y se siente confuso e irritado cuando otro sujeto trata de sacarlo de ese estado. Hay una perturbación de todo su funcionamiento psicológico, y también hay distorsiones perceptivas —auditivas, visuales—.
• Estupor: el estupor puede verse en afecciones como la esquizofrenia catatónica. El sujeto abandona todo movimiento voluntario y su verbalización es incoherente y apenas entendible.

La ausencia completa de conciencia se da cuando la persona entra en coma, donde desparecen los reflejos como el pupilocorneal, y se muestra un electroencefalograma plano durante treinta minutos. Es en ese momento cuando podemos decir que ya no hay conciencia en la persona.

Trastornos productivos de la conciencia: la alucinación en el exceso

En la psicopatología de la conciencia también encontramos alteraciones que sugieren que, aunque hay conciencia, esta está alejada de la realidad, dando lugar a cuadros de alucinaciones y delirios.

El onirismo, o delirio del sueño, entendido como confusión entre lo real y lo imaginario, aparece en todos los trastornos productivos de la conciencia. En esta confusión, las personas imaginan estados semejantes al sueño, intercalados con momentos de lucidez. El onirismo o confusión se puede ver a través de estos trastornos:

• Estadio asténico-apático: aparece en su mayoría en personas mayores, precediendo cuadros tóxico-confusionales. El estadio asténico-apático puede aparecer en personas con riesgo de padecer un delirium, y se caracteriza por la labilidad afectiva, la irritabilidad, la fatigabilidad y la apatía. También hay alteraciones en funciones psicológicas como la memoria o la atención.
• Estadio confusional: precede al estado confusional agudo o delirum. Se dan síntomas como la pérdida de coherencia, distorsión de la memoria, lenguaje incomprensible  y desinhibición de la conducta.
• Delirium: el delirium es una disfunción cerebral aguda que produce una alteración global del estado mental y que se caracteriza por una alteración de la conciencia, donde hay marcadas alteraciones atencionales, y trastornos de la percepción, el pensamiento, las memorias a corto y largo plazo, la actividad psicomotriz y el ciclo sueño-vigilia.

El cambio de contexto en el delirium

El delirium suele darse en personas mayores que son ingresadas —por causas totalmente distintas—. Al llegar la noche entran en un estado confusional agudo.

El cambio de contexto, el nivel de ansiedad que implica el estar en un hospital, produce esto. El problema grave es que los trabajadores del hospital no suelen saber qué hacer. La clave es el cambio de contexto.

Trastornos del estrechamiento del campo de conciencia: división entre pensamiento y conducta

Estos trastornos se caracterizan por la falta de continuidad entre percepción y cognición, pero que cursa con una conducta aparentemente «normal», llena de automatismos.

Encontramos como principal trastorno del estrechamiento del campo de conciencia los estados crepusculares. En el estado crepuscular, la conciencia está totalmente obnubilada, pero la comprensión del mundo, aunque falseada, es parcial.

El comportamiento del sujeto parece en consonancia con el entorno y esto se da porque aparecen automatismo en su conducta. Estos automatismos son movimientos involuntarios —es decir, no se realizan desde la conciencia— que el sujeto sabía hacer antes del estado crepuscular.

Esto los diferencia de personas con esquizofrenia, por ejemplo, cuyos automatismos dan lugar a una conducta extraña.

En los estados crepusculares también pueden aparecer impulsiones. Las impulsiones son conductas impulsivas sin base cognitiva —esto las diferencia de las compulsiones que pueden aparecer, por ejemplo, en el TOC—.

Los estados crepusculares, no obstante, vienen de manera abrupta, pero también desaparecen bruscamente. Estos suelen durar unas horas o unos días, y el sujeto no se acuerda del episodio que acaba de experimentar.

Alteraciones circunscritas de conciencia: no llegan solas

La psicopatología de la conciencia también se encuentra en trastornos psicológicos o neurológicos sin que esta sea el problema principal. Es el caso de alteraciones como la despersonalización y la desrealización que suelen aparecer en cuadros de ansiedad y pánico y cuadros neuróticos.

La despersonalización es definida por Cruzado, Núñez y Rojas (2013) como una alteración de la conciencia del yo, donde la persona se siente a sí misma como distante y lejana; el sujeto es mero espectador de los procesos mentales y su cuerpo; solo es capaz de definir sus síntomas con expresiones como «como si» por la dificultad que presenta su descripción.

La despersonalización, aunque se encuentra en cuadros psicológicos y psiquiátricos, también aparece en personas sin alteraciones a causa del agotamiento físico, emocional, estrés o privación del sueño.

La desrealización es una alteración parecida, no obstante, esta implica un cambio en la vivencia y percepción del mundo y no de uno mismo.

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